キリトリ線19 （代理人）頼まれた人 住 所 氏 名 私は、上記の者を代理人と定め、次の証明書の請求及び受領を委任します。 （1）証明書の名称 （ ）証明 （2）証明書の年度及び通数 （ ）年度 ・ （ ）通福岡市（ 区）長 様 年 月 日（委任者）頼んだ人 住 所 本人署名 ※窓口申請の場合は、委任者及び代理人の本人確認書類（運転免許証やパスポートなど）を提示していただきます。（委任者の本人確認書類については、写し可） 郵送請求の場合は、委任者及び代理人の本人確認書類の写しを送付してください。※訂正箇所には委任者の訂正署名（二重線で消し、署名）を行ってください。※3ヶ月以内の日付のもののみ有効。（委任者が法人の場合は押印）委 任 状（税務証明交付申請用）
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