委 任 状代理人（頼まれた人） 住 所 氏 名 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 私は、上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。 １ ２ ３ ４ 令和 年 月 日委任者（本人） 住 所 氏 名 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日平日昼間に連絡がとれる電話番号 （ ） － 印 （自署又は記名押印）（記載例）世帯主の変更に関すること。住民票の写しの請求並びに受領に関すること。戸籍に関する証明書の請求並びに受領に関すること。葬祭費の申請に関すること。福岡市早良区百道１丁目８番１－２０１号博 多 花 子福岡市早良区百道１丁目８番１－１０１号福 岡 太 郎0 9 0 各種申請を相続人等の代理の方が行われる場合、委任状が必要です。【委任状の様式について】〇 記載例は住民票の写しを請求する場合等です。〇 17・19ページの委任状を利用されるときは、委任事項を必ず記載してください。〇 不明な点は窓口にお問い合わせください。【その他参考】□ 委任状の他に、代理人ご自身の本人確認資料(運転免許証・健康保険証など※２ページ参照）が必要です。また、市税に関する証明を請求する場合や、国民健康保険・後期高齢者医療制度の手続きを行う場合は、委任者の本人確認ができるもの(運転免許証・パスポートなど、写し可)も必要です。□ 市税に関する証明や固定資産課税台帳等の閲覧を請求する場合は、相続人であることがわかる書類が必要です。□ マイナンバーや住民票コードが記載された住民票の写しを代理人が請求する場合は、本人の住所宛に郵送しますので、切手を貼った封筒をご用意ください。□ 申請書は福岡市のホームページからダウンロードできます。 https://www.city.fukuoka.lg.jp/lifeinformation/net-tetsuduki/downloadservice/index.html□ 偽り・不正に委任状を作成・行使した場合は刑罰の対象になります。※委任者（本人）が 全項目を記載してください。 ※ 委任事項２に関する委任状の場合は本籍地や続柄の記載の有無を、委任事項3に関する委任状の場合は本籍、筆頭者氏名、必要な証明の種類を、あらかじめ代理人へ伝えてください。 また、必要な通数も伝えてください。16 ９ 委任状に関するご案内
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